Хирургические швы: виды и способы наложения. Кожный шов Техника вязания лигатурных узлов

Простой узловой шов должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху.

При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней.

Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов (шов Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мёртвого пространства» на всю глубину. Для соединения краёв поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов. Он обеспечивает максимальную адаптацию краев.

Вертикальный матрацный шов (шов Донати)

Выполнение вертикального матрацного шва начинают с введения иглы в кожу косо-кнаружи на расстоянии 2–3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны, и игла выводится через другой край её, симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краёв раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы.

Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым (c=d и e=f). Затягиванием правильно нало женного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Внутридермальный непрерывный шов

Поверхностные кожные раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, закрываются однорядным внутридермальным непрерывным швом.

Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3–5 мм. В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей.

Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны. В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края раны на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Горизонтальный матрацный шов выполняется следующим образом: атравматическую иглу с тонкой нитью (3–0 – 5–0) вкалывают в 2–3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза

На другом крае раны игла должна быть выведена подобным же образом, симметрично месту её вкалывания. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4–6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении. С помощью иглодержателя завязывается узел.

Глубокие кожные раны закрываются двухрядными непрерывными швами.

Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд – собственно к коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом.

Важнейшим условием заживления любой раны является покой. Для того чтобы исключить возможность движения, операционную область необходимо иммобилизировать. Конечности в конце всех операций (кроме небольших поверхностных вмешательств) иммобилизуются с помощью гипсовой повязки и фиксируются в таком положении, при котором облегчается венозный отток крови.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.

Шов Донати

Шов Спасокукоцкого

Вертикальный петлеобразный шов Донати при пластических операциях имеет ряд преимуществ. Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краев раны, отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному петлеобразному шву. Шов Донати обеспечивает хороший косметический результат.

Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с поворотом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях выгоднее вооружить нитью две иглы, чтобы оба вкола делать с одной стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делают мелкий стежок, а более грубую иглу используют для проведения шва через глубокие ткани.

Шов Донати рационален при зашивании широких ран и ран конусообразной формы.

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны, поэтому шов Донати применим не всегда. Это особенно касается глубоких межмышечных ран с большими полостями. Очень часто такие трудности встречаются при локализации ран в ягодичных областях. Это побудило нас изменить методику шва Донати и предложить его модификацию - многостежковый обвивной шов Гостищева В.К. (1972). Шов под дном раны накладывают поэтапно (отдельными стежками) с применением крутой «грыжевой иглы». Это можно рекомендовать тогда, когда провести обычную иглу через дно раны невозможно. Таким образом достигается тесное соприкосновение стенок и краев раны.

Многостежковый обвивной шов

При опасности прорезывания швов или отечности краев раны разработана следующая методика наложения вторичных швов (П-образный шов с дополнительным сближением краев). Отступя от края раны на 1 см, режущей иглой проводят шовную нить параллельно краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводят такой же стежок в обратном направлении, отступая от первого на 1,5-2 см (П-образный шов). Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком, нити проводят несколькими стежками (многостежковый обвивной шов), как описано выше. Таким же образом накладывают еще несколько швов в зависимости от длины раны, после этого швы затягивают. При завязывании швов бывает трудно полностью свести края, хорошо адаптировать стенки раны. Это обычно можно сделать в глубине, а края раны сблизить не удается. В подобных случаях добиваться полной адаптации краев и стенок раны путем чрезмерного затягивания П-образных швов не следует, так как это может привести к сдавлению тканей швами и нарушению кровоснабжения. Края и стенки раны сближают путем затягивания дополнительных нитей, проведенных под наложенные швы. Для предупреждения прорезывания швы можно затягивать на марлевых валиках, пуговицах и др.

17979 0

Шов Мак-Миллана-Донати - вертикальный П-образный узловой адаптирующий шов. Его применение исключает образование «мертвого пространства» вблизи дна раны.

Первый укол иглы производят на расстоянии 2 см и более от края раны (рис. 13.10). Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже для захвата дна раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой глубокой ее точке. На противоположной стороне нить проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на коже должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне выкалывания, по ходу стежка в нескольких миллиметрах от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толще дермы.

На противоположной стороне (стороне первого укола) иглу таким же образом проводят в обратном направлении. Нити натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Узел располагают ближе к точке первого укола.

Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Мак-Миллана-Донати позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Для повышения эстетических качеств шва иногда нить проводят интрадермально без выкола на поверхность кожи с одной стороны (шов Альговера) (рис. 13.11).

При большой глубине раны рационально использовать вертикальный П-образный узловой адаптирующий многостежковой шов Стручкова. В отличие от шва Мак-Миллана-Донати он предусматривает прошивание края разреза несколькими стежками (рис. 13.12).

Шов Джиллиса - узловой адаптирующий шов. Первый укол производят у края эпидермиса. Нить проводят под дном раны, широко захватывая дерму и подкожную основу. Выкалывают иглу на противоположной стороне интрадермально (рис. 13.13). Понятно, что в местах расположения узлов добиться плотного соприкосновения эпидермиса невозможно, что ограничивает применение данного шва.

Кроме «вертикального» существуют варианты «горизонтального» шва Мак-Миллана-Донати. К примеру, внутрикожный горизонтальный П-образный узловой адаптирующий шов. Его выполняют при небольших поверхностных ранах атравматической иглой с тонкой (3/0 - 5/0) нитью.

Первый укол производят, отступив 0,5 см от края раны (рис. 13.14). Выкалывают иглу в середине дермы. На противоположном краю разреза иглу проводят в обратном направлении, вкалывая интрадермально, а выкалывая на расстоянии 0,5 см от края раны. Следующий укол производят на той же стороне, на расстоянии 4-6 мм от места вывода нити по ходу раны. Следующий стежок делают в обратном направлении.

Для соединения краев кожной раны с успехом можно применять скобки Мишеля, которые изготовляются из инертного материала. Эти скобки обеспечивают хороший косметический результат, сравнимый с косметическим швом. Они представляют собой пластинку, свободные концы которой завернуты в петлю. Расположенные по краям скобок зубчики легко прокалывают кожу (рис. 13.15).

Скобка устроена таким образом, что при наложении ее спинка находится рад раной. В постоперационном периоде, как правило, объем ткани, соединенной скобкой, увеличивается. Но, в отличие от нити, спинка скобки не давит на ткань и не вызывает ее ишемию.

Для наложения скобок Мишеля, края раны предварительно сближают с помощью хирургического пинцета. Скобку фиксируют специальным пинцетом и размещают поперечно к линии разреза. Сгибая скобки, фиксируют края раны.

Нычик А.3.

Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части

Рис 10. Простой узловой шов

раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-

Рис 11. Вертикальный шов Донати

дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом

Рис 12 «Косметический» шов

швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов

иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. До­стигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резино­вой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычно­го узлового шва, наложенного у краев раны.

ЧАСТЬ 1. УШИВАНИЕ КОЖНЫХ РАН.
Для соединения краев кожной раны используются разные виды швов:

По технике наложения они классифицируются как обыкновенные узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные.

По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные..

Зависимо от дела к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны).

Употребляется также внеочаговое соединение краев раны.

По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы.

Различия в методе наложения делят швы на ручные и механические.

Есть также неинвазивные способы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

**КО ВСЕМ ШВАМ, НЕЗАВИСИМО ОТ ИХ Предназначения ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ Однообразные ТРЕБОВАНИЯ

ШВЫ ДОЛЖНЫ:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);
2) устранить полости и кармашки;
3) мало травмировать сшиваемые ткани;
4) не допускать натяжения кожи;
5) достигать гемостатического эффекта;
6) достигать косметического эффекта;
7) иметь возможность полного удаления либо биодеструкции;
стремительно накладываться и сниматься;
9) не препятствовать естественному дренированию раны;
10) накладываться наименьшим количеством шовного материала в полости раны.

Шва, сразу отвечающего сходу всем этим требованиям, не существует, потому что некие из этих требований противоречат друг дружке.

Потому выбор того либо другого шва должен быть личным и зависеть от определенной ситуации.

При ушивании ран на открытых частях тела внимание также уделяется косметическому результату.

При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях необходимо дать предпочтение швам, мало травмирующим кожные лоскутки.

При ушивании инфильтрированных тканей, также глубочайших ран с огромным диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи.

Завышенная кровоточивость сшиваемых тканей просит внедрения гемостатического
(т.е.кровеостанавливающего) шва,
а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует дать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

**Более всераспространенный метод соединения био тканей (краев раны, стен органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. — это ШВЫ, С ПОМОЩЬ. ШОВНОГО МАТЕРИАЛА. В отличие от сшивания тканей (кровавый способ) есть и бескровные способы их соединения без внедрения шовного материала (бесшовное соединение тканей).

МЫ Разглядим СОЕДИНЕНИЕ Покоробленных ТКАНЕЙ Конкретно С помощью ШВОВ:

Зависимо от сроков наложения Ш. х. различают:

— первичный шов, который накладывают на случайную рану конкретно после первичной хирургической обработки либо на операционную рану;

Отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления;

— провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 денька; ранешний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней;

Поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и поболее при развитии в ней рубцовой ткани, которую за ранее иссекают.

**Швы могут быть съемными, когда шовный материал убирают после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях либо прорезываясь в просвет полого органа.

**Швы, наложенные на стену полого органа, могут быть сквозными либо пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от используемого инвентаря и техники выполнения различают ручной и механический шов.

Для наложения ручных швов употребляют обыденные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. , а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити био либо синтетического происхождения, железную проволоку и др.

Механический шов делают при помощи сшивающих аппаратов, в каких шовным материалом являются железные скобки

**Зависимо от ТЕХНИКИ ПРОШИВАНИЯ ТКАНЕЙ И ФИКСАЦИИ УЗЛА ШВЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА УЗЛОВЫЕ И НЕПРЕРЫВНЫЕ:

1. Обыкновенные узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см, время от времени почаще, а при опасности нагноения раны - пореже.

Края раны кропотливо сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическими, морскими либо ординарными (женскими) узлами.

Во избежание ослабления узла следует задерживать нити в натянутом состоянии на всех шагах формирования петель шва.

Для завязывания узла, в особенности сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, используют также инструментальный (аподактильный) метод (рис. 3).

Шелковые нити завязывают 2-мя узлами, кетгутовые и синтетические - 3-мя и поболее.

Затягивая 1-ый узел, достигают сравнения сшиваемых тканей без лишнего усилия во избежание прорезывания швов.

Верно наложенный шов крепко соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает рациональные условия для заживления раны.

ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ. Часть 2
КАКИЕ ШВЫ КОГДА Используются.

Кроме обычных узловых швов используют и другие варианты узлового шва.

— Так, при наложении швов на стену полых органов употребляют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда узел завязывают под слизистой (рис. 4).

— Для предупреждения прорезывания тканей используют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б), и 8-образные (рис. 5, в).

— Для наилучшего сравнения краев кожной раны употребляют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6).

* При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтоб не ослабели прошлые стежки, а в последнем задерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом.

ВАРИАНТЫ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ:

1. ЛИНЕЙНЫЕ
— Нередко используют обычной (линейный) обвивной шов (рис. 7, а),
— обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б) и
— матрацный шов (рис. 7, в).

Эти швы выкручивают края раны, если их накладывают снаружи, к примеру при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, к примеру при формировании задней стены анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

2. Радиальные

— циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, к примеру при переломе надколенника с расхождением отломков;

Так именуемый серкляж - скрепление проволокой либо нитью костных отломков при косом либо спиральном переломе либо фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а);

— блоковый полиспастный шов для сближения ребер, применяемый при зашивании раны грудной стены (рис. 8, б),

Простой кисетный шов (рис. 8, в) и его разновидности - S-образный по Русанову (рис. 8, г)

— и Z-образный по Салтену (рис. 8, д), используемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.

Радиальный шов накладывают разными методами при восстановлении непрерывности на сто процентов пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном скрещении органа делают полуциркуляторный либо боковой шов.

** При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (1-этажный, одноярусный) шов либо послойно - в два, три, четыре ряда.

**Вместе с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.
Для этого предложены специально ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ, к примеру непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру (рис. 9) на мягенькие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа.

Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

(продолжение следует.. см. часть 3 и 4)

#выживание_медицина@sv_bunker
#выживание_хирургия@sv_bunker